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大象的鼻子—談「鼻胃管」灌食
文//許禮安醫師 佛教蓮花基金會《生命》雙月刊154期https://blog.xuite.net/an0955784748/twblog/587241357
你願意被插著鼻胃管灌牛奶嗎？
台灣去年統計發現：安養機構住民有九十四%都插著鼻胃管，我說：「這是台灣之光嗎？還是台灣之恥呢？」多數家屬可能都沒被插過鼻胃管，甚至醫護人員也是一樣，根本不會知道被插鼻胃管的痛苦，因為完全沒有那種「身體感」。我認為：沒有經驗的人其實不夠資格做決定！可是在台灣，要在衰弱的病人身上做什麼處置，多半都是家屬「說了就算」，至於病人說的？「說說就算了」！
被插鼻胃管的病人只要清醒，一定是持續存在不適感：鼻孔有異物感，單側鼻塞。意識不清的病人，多半就會不由自主的去拉扯，然後就會被「雙手約束」。你看得到的鼻胃管只是外面那一截，在鼻孔裡面至少還有五、六十公分，是從鼻孔進食道一直到達胃部。最近聽說有兩截式的鼻胃管，外出時可以在鼻孔出口拆掉套住，外表比較不明顯，看不到「大象的鼻子」，但「身體感」還是一樣不舒服。
我之前遇過食道癌病人，外科醫師建議趁早做胃造口，預防將來末期沒辦法從口進食，到時身體虛弱風險比較高。結果病人雖然已經食道癌末期，仍可由口進食，卻因為胃造口周圍胃酸滲漏劇烈疼痛，從急診收住安寧病房，這是「未蒙其利，先受其害」。我也遇過末期病人住進安寧病房時，下腹打洞已經有膀胱造口，結果護理師跟我報告：病人竟然可以從下面自行解尿，這是荒謬的醫療處置。
你願意有鼻胃管而被雙手約束嗎？
我在衛生署花蓮醫院當家醫科主任時，可以收慢性病人住院內科病房，有位阿公虛弱消瘦但還清醒，可從口進食，只是吃很慢很少。某日女兒從外地來，直接在病人面前要求我：「醫師，你幫我爸插鼻胃管！我要給他灌營養品和補品。」我說：「有問過你爸嗎？」女兒很兇回我：「不用問他啦！你給他插下去就對了。」我問阿公：「你女兒說要幫你插鼻胃管，你要插嗎？」阿公拚命搖頭。
我就轉頭跟女兒說：「還清醒可以吃東西的病人，插鼻胃管會很不舒服。不然這樣吧：我先幫你插一條試試看，如果你不會覺得不舒服，我再考慮幫你爸插。」這下子換這個女兒拚命搖頭。家屬都避之唯恐不及，為什麼會忍心插在病人身上呢？網路上有人嗆我：「許醫師，你這樣是在羞辱家屬！」我不客氣的回話：「連自己老爸都不願意尊重，憑什麼要我尊重這種女兒？活該被我羞辱！」
插著鼻胃管必然有「異物感」，意識模糊時手就會不自主去摸索和抓取，照顧者擔心鼻胃管不小心被拔掉，而且護理人員還要寫「意外事件報告」，然後就會請家屬簽署「約束同意書」，讓病人合情合理又合法的被迫雙手綁起來。我們應該調查：有沒有當事人自己簽署「約束同意書」的？我猜應該沒有，都是給家屬簽署，都是親人決定我們將來應該如何被對待！可是，明明沒人願意這樣被對待！
安寧療護尊重自主權與個別差異！
安寧療護一向都強調「尊重自主權、尊重個別差異」，所以不按照「SOP（標準流程）」的劇本走。例如：嚴重腸阻塞的病人會劇烈嘔吐，在內外科的標準流程都是「絕對禁食」同時「插鼻胃管引流」，可是在安寧療護不一樣。病人說：「我不要插鼻胃管！」我說：「可是你會吐得很厲害。」病人說：「沒關係，等我受不了，再來插。」我回答：「好！等你覺得不舒服，隨時跟我們講。」
病人說：「幫我插鼻胃管，可是星期日我要去教會，你要幫我拔掉，等我回來再重插。」我說：「好！你不怕痛苦，我也不怕麻煩。」病人說：「等我脹得很不舒服，你再幫我插鼻胃管抽乾，然後就拔掉。」嚴重腸阻塞是連口水（一天一、兩千西西）和胃酸（一天兩、三千西西）都過不去，會倒流而吐出來。我不能說：那條「silicon（矽質鼻胃管）」可以放一個月，你只放一週甚至一天會不會太浪費。
曾經有位子宮頸癌末期病人合併腸阻塞，已經插著鼻胃管引流，某天查房跟我說她想喝西瓜汁，內外科標準流程不允許，安寧療護卻可以。反正不管從鼻胃管灌，還是從嘴巴喝，已經有鼻胃管可以引流，怕什麼？而且我說：你不給她喝西瓜汁，請問她接著幾天會想什麼？當然是思念西瓜汁啊！我只跟她說：「可以！但是渣要濾乾淨，我怕鼻胃管塞住要重插。我不怕麻煩，但我怕你受苦。」
面子問題同時展現病人自主權！
恩師余德慧教授說：「人在社會行走，必然帶著『社會面皮』！」講白了就是「面子問題」，是身體形象的自我認知，也是一個假面具。鼻胃管的外在是面子問題：大象鼻子不好看，內在則是展現病人對身體的自主權與掌控權。告子曰：「食色，性也。」（出自《孟子》告子篇）食和色都是基本人性，古人說：「民以食為天」（出自《史記》），假如連最基本的由口進食都做不到，就是沒有生存能力了。
現代醫療發達，不能用嘴巴吃還有鼻胃管，甚至有更可怕的「胃造口（肚子打個洞塞進一條管子）」。假如能醫治好，暫時依賴人工管灌提供營養，倒還說得過去；但是已經不會好，卻被迫躺在床上，一直灌牛奶灌到長命百歲，或是灌到死為止。沒經過病人同意，只因為這樣照顧起來比較方便，就該考慮倫理準則的「己所不欲，勿施於人」，而不是以強欺弱、以多欺少的「霸凌」老人和病人。
除了「照顧本位」或「醫護本位」的習性，還有想給更多營養的迷思。癌症病人接受化學治療，要足夠營養提高抗癌本錢。在安寧療護裡，末期病人營養越多，反而死得越快，因為癌細胞在搶營養。我曾去看一位獨居阿嬤（安寧居家療護），一診斷就胃癌末期，沒辦法手術和化療，孫女偶爾來探望，煮一鍋稀飯吃兩天，配醬瓜和豆腐乳，活了兩年多。我開玩笑說：「可能是胃癌細胞每天泡在醬瓜和豆腐乳裡面長不出來。」
我剛開始當家醫科醫師時，很認真跟病人衛教，要病人多運動。常有病人問我：「醫生，你都做什麼運動？」我不能誠實回答：「這個醫生坐著都不動。」所以越講越心虛，自己都做不到，怎麼好意思叫病人運動。家屬都不願意自己被插上鼻胃管，為什麼沒人問過病人願不願意呢？鼻胃管是要插在病人身上啊！家屬覺得是「幫」病人，我卻覺得是「以善意為壓迫」在「折磨」病人。
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